DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko: 		..............………….................................
Adres: 				..............………….................................
Adres e-mail: 			..............………….................................
Nr telefonu: 			..............………….................................

Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o.
ul. Powstańców 13
41-300 Dabrowa Górnicza

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1764) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: …………………………………………………………………..………..….....
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 papierowa
 elektroniczna 
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI*:
 pocztą na adres			……………………….. ................................................................
 pocztą elektroniczną na adres 	………………………………………….……………………………
 odbiór osobisty
 wgląd do dokumentów w siedzibie Spółki

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. zastrzegają prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie              z art. 15 ustawy o dostępie do informacji  publicznej, o ile miałyby ponieść dodatkowe koszty związane                  ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku. 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz 14 ust. 1  i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych - RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) informujemy, iż:
-	Administratorem Pani/Pana danych osobowych są Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. z siedzibą 
w Dąbrowie Górniczej (41-300) przy ul. Powstańców 13,
-	dane osobowe są niezbędne do realizacji wniosku i będą przetwarzane w celu udostępnienia informacji publicznej objętej wnioskiem na podstawie art. 6. 1. c) RODO,
-	podane dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego,
-	podane dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom na podstawie umów powierzenia danych osobowych, w szczególności podmiotom działającym na zlecenie Dąbrowskich Wodociągów Sp. z o.o.,
-	podane dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wniosku oraz po jego zakończeniu w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, na czas zgodny z obowiązującymi przepisami,
-	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, 
-	podane dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania,
-	posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Organu Nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, 
iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
-	w przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt na adres                   e-mail: rodo@dabrowskie-wodociagi.pl

.....................................................		........................................................
            Miejscowość, data 			             podpis wnioskodawcy